Strefa edukacji

Na to pytanie starał się odpowiedzieć autor artykułu opublikowanego w 2005 r. w Mayo Clinic Proceedings.

O znaczeniu alergicznego nieżytu nosa (ANN) nie trzeba wiele przekonywać. W niektórych krajach jest to nawet pierwsza przyczyna zgłaszania się pacjentów do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), a – jak się szacuje – na całym świecie ta choroba dotyczy od 10 do 40% całej populacji. Obecnie przyjmuje się podział ANN (wg organizacji ARIA) na postać okresową i przewlekłą, a stopień nasilenia objawów na: umiarkowany, ciężki oraz łagodny.

Podstawą terapii tej choroby są doustne leki przeciwhistaminowe oraz donosowe glikokortykosteroidy (GKS). Te pierwsze stosuje się w przypadku łagodnych i umiarkowanych objawów ANN.

Autor podjął się trudnego zadania oceny różnic pomiędzy lekami przeciwhistaminowymi za pomocą „okna terapeutycznego”, które utożsamił ze stosunkiem bezpieczeństwa do skuteczności lub współczynnikiem ryzyka do korzyści. W takim oknie terapeutycznym należy zatem uwzględnić działania niepożądane (sedacja, działanie przeciwcholinergiczne) oraz pożądane (szybki początek działania, długi okres tego działania, szeroki zakres wiekowy, kiedy można podać dany lek) a także możliwość wpływu leku antyhistaminowego na poprawę jakości życia chorego. Ponieważ wiele czynników (m.in. metabolizm, postać farmaceutyczna, zakres stosowanych dawek) wpływa na okno terapeutyczne, to nic dziwnego, że jest odmienne dla leków w tej klasie.

Autor przedstawił w krótkim, tabelarycznym podsumowaniu cztery często stosowane leki z tej grupy, biorąc pod uwagę (opanowanie objawów ANN, początek działania w ciągu godziny od podania, kontrola symptomów przez 24 godziny, możliwość działania przeciwzapalnego a także brak istotnego upośledzenia wykonywanych czynności oraz brak wydłużenia odstępu QTc w przypadku przedawkowania). Do porównania autor wybrał cetyryzynę, desloratadynę, feksofenadynę oraz loratadynę.

W parametrach dotyczących skuteczności jedynie cetyryzyna i feksofenadyna charakteryzowały się wszystkimi pozytywnymi cechami. Te dwa leki różnił jednak parametr dotyczący bezpieczeństwa (brak upośledzenia czynności dnia codziennego). Cetyryzyna charakteryzowała się działaniem sedatywnym w zalecanych dawkach leczniczych, podczas gdy feksofenadyna takiego efektu nie wykazywała, ani w dawkach klinicznych, ani nawet w wyższych niż zalecane. Tę różnicę autor przypisuje brakowi lipofilnego działania feksofenadyny, co przekłada się na mniejszą skłonność przechodzenia tego środka przez barierę krew-mózgu w porównaniu z wszystkimi innymi omawianymi w artykule lekami przeciwhistaminowymi. Te kliniczne obserwacje pochodzą zresztą z monitorowania leków już po wprowadzeniu do obrotu, kiedy to senność i sedację obserwowano znacznie rzadziej w przypadku feksofenadyny i loratadyny niż cetyryzyny i akrywastyny.

Wpływ leków przeciwhistaminowych na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) można mierzyć obiektywnie (za pomocą różnych testów psychometrycznych) lub bezpośrednio korzystając z pozytonowej tomografii emisyjnej (PET). Badano m.in. wpływ difenhydraminy (lek przeciwhistaminowy I generacji) i chlorowodorku feksofenadyny na prowadzenie pojazdów. Difenhydramina charakteryzowała się zbaczaniem z pasa ruchu typowym dla obecności we krwi alkoholu. Takiego efektu nie zaobserwowano w przypadku feksofenadyny.

Inną cechą ocenianą wśród parametrów bezpieczeństwa okna terapeutycznego było wydłużenie odstępu QT, charakterystyczne dla antyhistaminików I generacji podawanych w dawkach większych niż zalecane. Z powodu działania kardiotoksycznego wycofano też z rynku w Stanach Zjednoczonych dwa leki przeciwhistaminowe II generacji: astemizol i tefenadynę. Obwiniano za nie zwiększone stężenia tych leków w osoczu w wyniku interakcji lekowych. Do czasu napisania tego artykułu (2005 r.) nie obserwowano żadnych istotnych klinicznie kardiotoksycznych działań niepożądanych loratatyny, cetyryzyny, feksofenadyny lub ebastyny – nawet w dużych stężeniach w osoczu.

Kolejną cechą okna terapeutycznego (tym razem dotyczącą skuteczności) jest szybkość, z jaką lek zaczyna przynosić zauważalną ulgę w objawach. W jednym z badań w warunkach kontrolowanej ekspozycji na alergeny środowiskowe udowodniono, że mediana czasu od początku podania do (od) niewielkiej (do) całkowitej ulgi w objawach ANN była istotnie krótsza dla chlorowodorku fenoksyfenadyny (60 minut) w dawce 120 mg w porównaniu z placebo (100 minut).

W momencie pisania tego artykułu mało było badań analizujących skuteczność tych leków w dłuższym okresie, tym bardziej porównujących je bezpośrednio. W jednym z nich, przez 2 tygodnie porównywano u 500 pacjentów stosowane raz dziennie cetyryzyny (10 mg) oraz feksofenadyny (180 mg), stwierdzając statystycznie równoważną skuteczność pod względem poprawy objawów ANN.

W innym z badań (tym razem porównującym feksofenadynę i loratadynę) u ponad 600 pacjentów, oba środki były skuteczniejsze od placebo. W kolejnym badaniu porównywano skuteczność kliniczną feksofenadyny i desloratadyny na uczucie zatkania nosa (mierzone subiektywnie i obiektywnie). Oba leki były równie skuteczne pod względem poprawy szczytowego przepływu nosowego w fazie wdechowej oraz objawów ze strony nosa u pacjentów z sezonowym ANN.

Kolejnym parametrem okna terapeutycznego była jakość życia mierzona w skali RQLQ (Rhinoconcjunctivitis Quality of Life Questionnaire, Kwestionariusz Jakości Życia w Zapaleniu Spojówek i Błony Śluzowej Nosa). Tutaj najwięcej badań z kontrolną grupą placebo przeprowadzono względem fenoksyfenadyny podawanej 60 mg dwa razy na dobę. Wykazano w nich istotną poprawę względem aktywnego leczenia w pomiarze RQLQ, pod względem aktywności, wydajności w pracy i ogólnej wydajności. W innym badaniu porównano wpływ na jakość życia fenoksyfenadyny (120 mg raz na dobę), loratadyny (10 mg raz na dobę) i placebo, osiągając istotnie większą poprawę w grupie fenoksyfenadyny niż w grupie loratadyny (p ≤0,03) lub placebo (p ≤0,05).

Jeszcze jednym miernikiem należącym do okna terapeutycznego był szeroki zakres wiekowy dla podawania leku. Cetyryzyna jest wskazana u dzieci ≥6 mies. .ż w leczeniu alergii powstałych w zamkniętych pomieszczeniach, desloratadyna u dzieci w wieku ≥6 mies. ż. dla wszystkich alergii, a feksofenadyna dla dzieci w wieku od 6. do 11. r.ż. w leczeniu sezonowej postaci ANN. Autor zajmuje się także populacją osób w starszym wieku, wskazując, że szerokie okno terapeutyczne jest szczególnie ważne dla tej grupy pacjentów, którzy często zwiększają dawkę leku przeciwhistaminowego, aby osiągnąć wystarczające złagodzenie objawów.

Autor pozostawia czytelnikowi, na podstawie podanych przez niego danych, który z leków przeciwhistaminowych wybrać w leczeniu ANN.