Strefa edukacji

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest najczęstszą chorobą alergiczną i dotyczy blisko 25% populacji. Według polskiego badania populacyjnego (ECAP) ANN dotyczy 35% mieszkańców dużych miast, 21% dorosłych oraz 25% młodzieży i dzieci. U około 20% chorych choroba nie jest w wystarczający sposób kontrolowana, co przekłada się na znaczne obniżenie jakości życia pacjentów oraz olbrzymie następstwa społeczne (w tym edukacyjne i ekonomiczne). W ciągu ostatnich kilku lat obserwujemy wzmożone zainteresowanie (zarówno lekarzy, jak i mediów) rolą zanieczyszczeń w wywoływaniu ANN oraz innych chorób górnych dróg oddechowych a także w wyzwalaniu ich objawów. Coraz większą rolę przywiązuje się także do unikania polipragmazji oraz wyboru optymalnego leczenia (tym farmakologicznego, co w przypadku ANN polega głównie na podawaniu leków przeciwhistaminowych).

Tymi oraz innymi zagadnieniami zajęli się polscy laryngolodzy, farmakolodzy i specjaliści zagrożeń środowiskowych w artykule przeglądowym opublikowanym w 2018 r. w „Otolaryngologii Polskiej”.

Zanieczyszczenie powietrza a alergiczny nieżyt nosa

W ostatnim czasie wiele uwagi w publikacjach specjalistycznych i popularnych zwraca się na stopień zanieczyszczenia powietrza (zarówno w postaci smogu „zimowego” – złożonego głównie z pyłów zawieszonych, jak i „letniego” – gazowego) oraz ich wpływu nie tylko na dolne, ale także na górne drogi oddechowe. To właśnie zanieczyszczenia powietrza są – według autorów – przyczyną większej częstości występowania ANN wśród mieszkańców miast. Zanieczyszczenia mogą nie tylko nasilać stan zapalny błony śluzowej tej części drogi oddechowej, ale go wręcz indukować.

Rozważania teoretyczne znajdują odzwierciedlenie w badaniach populacyjnych. W jednym z nich (z udziałem 45 tys. dzieci) wykazano, że długotrwałe narażenie na pyły zawieszone (szczególnie PM 10) zwiększa częstość występowania ANN oraz porannego kaszlu i odkrztuszania plwociny.

Zwrócono też uwagę – jak podkreślają autorzy – na zanieczyszczenia gazowe. Np. ozon odpowiada za tzw. efekt gruntowania (ang. priming effect), który uwrażliwia błonę śluzową na działanie alergenów, nasila działanie zapalne tych ostatnich oraz ułatwia ich penetrację. Nie bez winy pozostaje także dwutlenek azotu. Ekspozycja na ten gaz wiąże się ze zwiększoną częstością występowania zarówno ANN, jak i astmy oskrzelowej.

Na koniec autorzy zwracają także uwagę na cząsteczki stałe emitowane przez silniki wysokoprężne (DEP). Narażenie na nie jest znanym czynnikiem ryzyka alergii wziewnej u dorosłych i dzieci. Główną rolę odgrywa tutaj tzw. stres oksydacyjny oraz wynikające z niego reakcje zapalne. Na dodatek DEP promuje reakcje alergiczne (na zasadzie adiuwantu).

Niekontrolowana choroba górnych dróg oddechowych

Autorzy wiele miejsca poświęcają pojęciom (wzorowanym na konsensusie GINA) choroby kontrolowanej, częściowo kontrolowanej i niekontrolowanej. Innym promowanym przez autorów konceptem jest „wspólna choroba dróg oddechowych”, obejmująca – rzeczywiście łączące się ze sobą – ANN oraz przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (PZZP). Choroba niekontrolowana zgodnie z propozycją, z którą zgadzają się autorzy, to taka, gdzie punktacja dolegliwości na wzrokowej skali analogowej (VAS) wynosi ≥5 pkt.

Dzięki ścisłemu przestrzeganiu kryteriów leczenia wg ARIA udaje się dwukrotnie zmniejszyć odsetek niekontrolowanego ANN z ok. 20 do 10%. Ważne jest (wg ARIA i EPOS), aby ocenę skuteczności leczenia przeprowadzić już po 2 tygodniach. Jeśli nie udaje się osiągnąć pożądanego stopnia kontroli, trzeba ustalić bariery wpływające na tę sytuację: związane z samą chorobą, z jej rozpoznaniem, z pacjentem lub z zastosowanym leczeniem.

Niekontrolowany ANN u dzieci i młodzieży

Odmianą tego problemu jest brak kontroli ANN u dzieci i młodzieży. Doprowadza to powikłań lub pogorszenia przebiegu innych chorób, tj. PZZP, zapalenia ucha środkowego i astmy. Pogorszenie jakości życia, związane z zaburzeniami snu, zmęczeniem, zaburzeniami koncentracji, ma szczególne następstwa właśnie w tej grupie wiekowej. Prowadzi do zwiększenia liczby opuszczonych dni w szkole, zaburzeń poznawczych i nastroju (tzw. zespół poirytowanego dziecka). Skutkiem tego jest pogorszenie wydajności i zdolności uczenia się a także funkcjonowania społecznego, a nawet izolacja dziecka.

Wybór leku przeciwhistaminowego w ramach strategii leczenia ANN (zwłaszcza niekontrolowanego)

Autorzy przypominają główne elementy postępowania w ANN wg ARIA. Należą do nich: unikanie alergenu, edukacja chorego i jego rodziny, swoista immunoterapia alergenowa oraz bezpieczna, skuteczna i łatwa w zastosowaniu farmakoterapia.

Lekami pierwszego rzutu w terapii ostrych objawów ANN (kichanie, wodnista wydzielina z nosa, świąd nosa i oczu) są doustne i donosowe leki przeciwhistaminowe. Oprócz skuteczności duże znaczenie ma tutaj również szybkość działania. Jeśli obecne jest również upośledzenie drożności nosa, niezbędne staje się zazwyczaj podanie (krótkotrwałe) agonistów receptora alfa-adrenergicznego (miejscowo i ogólnie) oraz donosowych glikokortykosteroidów (GKS).

Autorzy dużo uwagi poświęcają wyborowi leku przeciwhistaminowego, omawiając np. bardzo szeroko metabolizm tych środków za pomocą izoenzymów cytochromu P450, który zachodzi głównie w wątrobie. Oprócz czynników farmakokinetycznych znaczenie w metabolizmie leków (nie tylko przeciwhistaminowych) mają także czynniki genetyczne (osoby wolno i szybko metabolizujące), płeć (u mężczyzn metabolizm następuje szybciej), wiek (aktywność enzymów u noworodków i osób starszych jest mniejsza), niewydolność wątroby i nerek, droga podania (efekt pierwszego przejścia), ciąża (która indukuje enzymy cytochromu P450), procesy zapalne (hamujące izoenzymy P450), stan odżywienia oraz palenie papierosów (indukcja niektórych izoenzymów, zwłaszcza CYP 1A2). Optymalnym lekiem przeciwhistaminowym byłby zatem taki, który nie podlegałby (lub podlegał w niewielkim stopniu) metabolizmowi przez cytochrom P450.

Kolejnym zagadnieniem podnoszonym przez autorów jest narastające zjawisko polipragmazji, które u osób z chorobami alergicznymi wzrasta 4,5-krotnie. Ma na nią wpływ model leczenia wielospecjalistycznego przy ograniczonej jedynie kontroli sprawowanej przez lekarza rodzinnego oraz tzw. kaskada przepisywania leków. Pojawia się ona w sytuacji, kiedy objaw niepożądany traktuje się jako przejaw nowego schorzenia i przepisuje kolejny farmaceutyk. Dotyczy to także – według autorów – leków przeciwhistaminowych. Optymalnie byłoby zatem, aby środek z tej grupy cechował się jak najmniejszą liczbą działań niepożądanych i nie wywoływał interakcji ze stosowanymi równocześnie innymi lekami.

Kolejną kwestią, na którą zwracają autorzy, jest bezpieczeństwo przekraczania zalecanej dawki leku. Standardowa dawka nie zawsze jest tą optymalną i pacjenci, a nawet lekarze sami dokonuję jej zwiększenia. Może to doprowadzić do nasilonej częstości pojawiania się działań niepożądanych. Nie dysponujemy danym, jak takie wielkokrotne zwiększenie dawki wpływa na chorych z ANN. Jednak zbadano to zjawisko w przypadku podawania leków przeciwhistaminowych w przewlekłej pokrzywce. Optymalnie zatem lek przeciwhistaminowy powinien być bezpieczny, pomimo zwiększania dawki (nawet kilka razy) powyżej zalecanej.

Wreszcie, optymalny lek przeciwhistaminowy powinien wywoływać jak najmniej objawów niepożądanych. Autorzy wymieniają oczywiście w pierwszej kolejności działanie sedacyjne, charakteryzujące środki pierwszej generacji. Najlepiej byłoby, aby lek przeciwhistaminowy nie przekraczał w ogóle bariery krew-mózgu, co wiązałoby się również z brakiem ośrodkowego działania przeciwcholinergicznego. Taki „wymarzony” lek powinien być również wysoce wybiórczy wobec receptora H₁ i cechować się optymalnym profilem farmakokinetycznym (co obejmuje m.in. możliwość podawania go raz na dobę).

Autorzy wskazują na, za pochodzącym z 2017 r. konsensusem panelu ekspertów krajów azjatyckich dotyczącym leczenia ANN, dwa takie leki jako środki pierwszego rzutu: bilastynę i feksofenadynę. Feksofenadyna jest również preferowana w wytycznych ARIA oraz EAACI/GAL2EN/WAO. Autorzy skupiają się szerzej właśnie na feksofenadynie – swoistym, wybiórczym i silnym antagoniście receptora obwodowego H₁. Lek ten cechuje się korzystnym profilem farmakokinetycznym, rozpoczynając swoje działanie godzinę po podaniu i utrzymując je do 24 godzin. Ulega tylko w niewielkim stopniu metabolizmowi (nie jest przekształcany przez cytochrom P450) i jest wydalany przede wszystkim z żółcią. Jedynie w niewielkim stopniu przenika przez barierę krew-mózg, nie wykazując ani działania sedacyjnego, ani przeciwcholinergicznego. Jest to również lek bezpieczny dla serca. Feksofenadyna nie hamuje kanału potasowego o opóźnionym napływie, tym samym nie powoduje zaburzeń rytmu serca. Autorzy wskazują też na jej działanie plejotropowe u chorych na ANN, na co składa się: zmniejszenie przepuszczalności błony komórkowej, zmniejszenie uwalniania cytokin prozapalnych (takich jak IL-8, GM-CSF, sICAM-1), ograniczenie chemotaksji eozynofilów oraz ich przylegania do śródbłonka. Feksofenadyna jest również bezpiecznym lekiem przy przekraczaniu zalecanych dawek i nawet w dawce 240 mg nie wpływa na długość odstępu QTc.